Ficha Clínica y su carácter Legal
Al enfrentarnos a la clínica y a la recepción de pacientes, resulta de vital importancia contar con algún instrumento que nos permita registrar y ordenar toda la información que se nos presenta al entrevistar y examinar a un determinado paciente. Consignar no sólo los datos que nos proporciona el examen físico, sino que también el motivo de consulta del paciente, sus expectativas, sus antecedentes médicos y odontológicos, y los exámenes complementarios correspondientes. Para esto existe la ficha clínica, la cual además de ordenar y recopilar toda la información necesaria para llegar a un diagnóstico certero, constituye también un respaldo legal de nuestra práctica clínica.
La ficha clínica es un documento que registra la historia clínica de un individuo, es decir, todos sus antecedentes históricos en el ámbito de la salud. Es una forma de tener constancia sobre la evolución clínica de nuestros pacientes, es decir, de todos los tratamientos y procedimientos realizados en él con sus respectivas fechas.
Como documento legal, resulta trascendental contar con ella ante una posible demanda por parte de algún paciente. Es por esto que ningún procedimiento o acción clínica debe hacerse sin la autorización del paciente, la cual se consigna con su firma en el consentimiento informado adjunto a la ficha. Es un documento legal porque la información privada del paciente, sus exámenes complementarios y sus recetas médicas están amparadas bajo la protección y el resguardo de distintas leyes y sus decretos.
Como vemos, la importancia clínica y legal de la ficha clínica, nos obliga como odontólogos a darle un valor preciado a este documento. Todos los datos recopilados, procedimientos realizados y exámenes complementarios solicitados deben estar consignados en la ficha rigurosamente, de manera de ordenar la información y hacerla consistente con un determinado diagnóstico que formularemos y con el consiguiente plan de tratamiento que ofreceremos como el más adecuado para cada caso en particular. De esta forma, contamos con un registro de nuestro quehacer odontológico diario que en todos los aspectos apunta al bienestar del paciente y a nuestro beneficio profesional.
La ficha clínica pertenece al odontólogo tratante o a la institución de salud a cuyo cuidado se encuentre el paciente.
La justificación de la existencia de este documento debe insertarse principalmente en el contexto de la beneficencia. Si como profesionales de la salud llevamos un registro de los datos que conciernen al paciente, y de todo aquello que nos pueda ser útil para obtener un diagnóstico correcto, un pronóstico lo más certero posible y un tratamiento adecuado, es porque perseguimos el bien del paciente.
Contar con la ficha clínica, además de servirnos como respaldo de nuestro quehacer odontológico diario, nos ayuda a dejar constancia sobre los datos del paciente y la evolución de su tratamiento, de modo de poder volver continuamente a analizarlos en las atenciones odontológicas futuras, ya sea por nosotros o por otros colegas. Así, no olvidamos ningún detalle que nos impida cumplir adecuadamente con este objetivo de alcanzar el bienestar del paciente.
Esta misma argumentación es válida cuando se trata de Instituciones de Salud. Pero además, en estos casos, suele intervenir más de un médico u odontólogo en la atención del paciente, quienes van dejando sus opiniones sobre el caso en la ficha clínica a medida que éste va evolucionando en el tiempo. Si se piensa en la transitoriedad de estos agentes y en la posibilidad de diversas hospitalizaciones y atenciones, se entenderá fácilmente la importancia de este registro escrito.
Por lo tanto, la Ficha Clínica debe entenderse como un instrumento de propiedad del médico o de la institución de salud de que se trate, no del paciente.
El único argumento conocido a favor de entregar la Ficha Clínica al paciente, es el derecho de éste a la información, núcleo central del principio de autonomía. Sin embargo, si el paciente debe recurrir a la ficha clínica para obtener la información que necesita, es porque no se está dando una adecuada relación odontólogo-paciente. Es deber del profesional el mantener constantemente informado y consciente al paciente sobre el desarrollo de su tratamiento, de modo que éste se sienta seguro y confiado durante todo el proceso ([i]).
[i] Vacarezza Y, Ricardo. Núñez M, Elena. Etica Médica, ¿A Quién Pertenece la Ficha Clínica?. Rev. Méd. Chile 2003; 131: 111-114.
