¿Cuándo un paciente está de alta?

Es una de las preguntas fundamentales, ya que conlleva la finalización de un proceso junto a nuestro paciente y será lo que finalmente se valorara por parte del mismo.

[1] Existen distintos tipos de alta considerando distintos factores como el comportamiento del paciente, posibilidad de término del tratamiento, complicaciones, etc.

Alta terapéutica: se producirá en el momento en el que se hayan alcanzado total o parcialmente las etapas del plan de tratamiento establecido ^­­1.

Alta derivada: cuando el paciente es derivado a otro dispositivo antes de finalizar el tratamiento, por causas familiares, sanitarias o judiciales, ajenas al paciente y al equipo. Cuando finalice esta circunstancia, el paciente podrá continuar su tratamiento en el mismo recurso o en otro si se cree conveniente ¹.

Alta voluntaria: el paciente solicita el alta sin finalizar el proceso terapéutico. Consiste en el reconocimiento de su derecho a no aceptar el tratamiento prescrito, proponiéndole, en ese caso, la firma del alta voluntaria, salvo cuando exista riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias o cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo ¹.

Alta disciplinaria: cuando el paciente, por inasistencia al tratamiento o no adherencia a él, genera que sea imposible llevar a cabo el tratamiento rehabilitador necesario ¹.

Al término de nuestro tratamiento, ya sea este de tipo peridontal, operatoria, protésico o una combinación de estos, daremos idealmente a un paciente de alta cuando se ha cumplido su plan de tratamiento y se han hecho los controles necesarios que nos aseguren que la rehabilitación que hemos hecho, otorga salud, estética, bienestar y confort a nuestro paciente [2]. Ahora también debemos tener en cuenta, que la enfermedad de caries no es sinónimo de lesión de caries, pues estas últimas se producen como consecuencia de la enfermedad. Por lo tanto el que haya ausencia de lesiones a su vez no indica la ausencia de enfermedad. Esta puede estar presente estar presente aunque nosotros hayamos realizado una rehabilitación funcional, y estética de las lesiones cariosas y tejidos adyacentes ². Similar es el caso de la enfermedad periodontal, ya que actualmente no hay un tratamiento definitivo capaz de curar la enfermedad, esto sumado a la naturaleza crónica de la enfermedad y a la incapacidad de los parámetros clínicos existentes para predecir la progresión de la enfermedad, no nos permite asegurar que el paciente se mantendrá sano o que se encuentra completamente sano al finalizar el tratamiento.

Todo esto repercute en que una vez esta dada el alta existan controles periódicos, los cuales se ajustarán al riesgo y las condiciones individuales de cada paciente.

Bibliografía

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[1] Germán Alvarado. Un índice de mantenimiento integral para pacientes adultos en odontología. Colombia Médica Vol. 32 Nº 3, 2001

[2] Stefan Renvert y G Person “tratamiento periodontal de mantención”

¿Cómo enfrentamos el fracaso de nuestros colegas?

Una de las cosas fundamentales es saber distinguir si el caso a analizar fue un error profesional o un fracaso por irresponsabilidad del paciente. Muchas veces puede verse un conjunto de éstas, poniendo en una situación más compleja al profesional que está analizando el caso.

En nuestro país no existen protocolos establecidos en el gremio odontológico que indiquen que conducta seguir en el caso de mala praxis. La profesión dental y los dentistas tienen la obligación de controlar la calidad de trabajo y las prácticas dentales, y reportar y referir casos de trabajos de mala calidad y prácticas no éticas. [1]

Es de suma importancia recalcar que los profesionales odontólogos se deben respeto mutuo, haciendo complejo el manejo de la mala praxis. El dentista que descubre esto podría informar al paciente acerca del trabajo mal realizado o bien ocultárselo, y por otra parte, puede contactarse con el dentista que realizó el trabajo o, posiblemente, con la sociedad dental local. (1)

Estudios realizados en otros países han detectado una disminución en la calidad de los servicios odontológicos y una pérdida de confianza por parte de los usuarios. Gran parte de los problemas están identificados a nivel de la relación médico-paciente, que se deriva de la falta de comunicación e información. [2] El profesional debe traspasar al enfermo y adecuar claramente las expectativas, siendo claros al informar el diagnóstico, el plan de tratamiento y el pronóstico. Esto evitará posibles problemas en el futuro.

Generalmente, la crítica destructiva es la primera salida al observar un fracaso de un colega, pero siempre debe irse más allá. Pensar en las condiciones que fue efectuado el tratamiento, muchas veces no el ideal por un tema económico, de tiempo y disposición del paciente (ej. Ausencias injustificadas, tratamientos inconclusos, entre otros). Entonces, al enfrentarse a un tratamiento en mal estado, se debe aconsejar al paciente, pero siempre con una visión positiva y hacia el futuro. Plantear nuevas alternativas considerando las condiciones actuales del paciente, pero sin menospreciar el trabajo anterior, enfatizando en lograr una relación odontólogo-paciente en un entorno de confianza, donde el paciente sea capaz de entender su situación actual y adecuar sus expectativas a la realidad.

Respecto a lo expuesto anteriormente me gustaría compartir un video, que invite a la discusión sobre cómo manejar la siguiente situación.

http://www.youtube.com/watch?v=IgNfuP5otJg

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[1] Torres MA, Romo F. Bioética y ejercicio profesional de la Odontología. Acta Bioethica. 2006; 12 (1): 65-74.

[2] Triana J. La ética: un problema para el odontólogo. Acta Bioethica. 2006; 12 (1): 75- 80.

CONDICIONES DEL PACIENTE INVOLUCRADAS EN EL FRACASO DEL TRATAMIENTO

Durante la atención de un paciente existen numerosas circunstancias que pueden afectar en forma negativa el desenlace del plan de tratamiento, y que si no son manejadas en forma apropiada tendrán como resultado final el fracaso del tratamiento odontológico.

Entre los factores que influyen en el fracaso de un tratamiento se encuentras los que están asociados al paciente pero que no pueden ser modificados, estos serían edad lo que hace más común que tengan enfermedades sistémicas como por ejemplo si tenemos un paciente diabético no podemos asegurar el éxito de la terapia periodontal ya que la diabetes está modificando la enfermedad. También tenemos el nivel socioeconómico, lo que dificulta el acceso a los servicios de salud, el acceso a mejores tratamientos con materiales ideales, alimentación más saludable, etc.

Otros factores que influyen en el éxito de cualquier tratamiento son los que están asociados al profesional, o sea asociados a nosotros, a nuestros conocimientos teóricos, técnicos, basados en experiencias, además aquí se incluye la ética, el hacer lo que es mejor para nuestro paciente y de la mejor manera.

El tercer factor que influye es el que depende del paciente pero que si puede modificarse. Aquí es donde debemos influir nosotros. En todo tratamiento dental hay que tomar en cuenta que estamos reparando un daño que es causado por el desconocimiento, falta de educación del paciente en cuanto al cuidado de su salud oral. Siempre se trata de regresar la funcionalidad y estética pero debemos ser consientes de las posibles fallas que pueden ocurrir en el tratamiento.

Entre las condiciones que nuestro paciente pueda padecer en forma previa, y que tendrán un impacto negativo, podemos encontrar:

1) Sistémicas

• Diabetes
• Pacientes con movilidad reducida, o trastornos motores que dificulten la realización de una adecuada higiene dental
• Síndrome de Sjögren.

2) Locales

• Hábitos: tabaquismo.
• Patología pulpar, realizar una correcta evaluación con respecto a si se mantendrá o no la vitalidad pulpar.
• Dientes con tratamiento endodóntico nos pueden dar alguna patología si este tratamiento no reúne los requisitos clínicos y radiográficos.
• Pacientes con mal control de placa: puede derivar en el desarrollo de una nueva lesión de caries en relación a un área dónde previamente había una (caries recidivante), o en zonas susceptibles surgidas a partir del tratamiento odontológico como la terminación cervical en una prótesis fija, cuyo riesgo es aún mayor si se presenta algún tipo de desajuste.

• Colaboración: Personalidad del paciente, asistencia a controles, Aparatos extraorales, Aparatos removibles. Indispensable llegar a manejar al paciente para lograr su total compromiso y colaboracion con el tratamiento. Obtener la comprension y cooperacion del grupo familiar.

• El nivel cultural: Conocimiento previo de sus problemas.

• La situación geográfica: Regiones aisladas, Falta de especialistas, Difícil acceso, Transporte, etc.

• El nivel socioeconómico: Pocos recursos, Dificíl acceso a la salud.

Un factor clave es la motivación del paciente, el querer mejorar su salud bucal, esto hará que el paciente asista a los controles, mejore sus técnicas de higiene y siga las instrucciones de su odontólogo. Aquí es clave que logremos motivar al paciente para que él entienda que es el responsable de su salud oral y que no debe asistir solo en casos extremos al dentista, incentivar controles periódicos para ver si el paciente está cumpliendo con lo que se le ha enseñado.

Por ejemplo se ve en este estudio realizado en la Universidad de Barcelona que la pérdida de implantes dentales es mayor en pacientes fumadores comparado con los no fumadores, además se demostró que presentaban una mayor incidencia de infección, mucositis y periimplantitis.[1] Lo que demuestra la influencia de los hábitos del paciente en el fracaso de la terapia.

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[1] Rodriguez-Argueta OF, Figueiredo R, Valmaseda-Castellon E, Gay-Escoda C. Postoperative complications in smoking patients treated with implants: a retrospective study. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Aug;69(8):2152-7. Epub 2011 Jun 15.

Controles en Odontología

Control periodontal [i]

El intervalo de tiempo entre las evaluaciones deben ser elegidas según el riesgo del paciente y el beneficio que este le pueda otorgar. Hasta ahora el uso de riesgos individuales para determinar la frecuencia ha demostrado ser muy costo-efectivo.

El riesgo del paciente para la recurrencia de la periodontitis puede ser evaluado en base a un número de parámetros clínicos evaluados simultáneamente para esto se construyo un diagrama incluyendo los siguientes factores:

· % sangrado al sondaje

· Prevalencia de sacos residuales mayores a ≥5mm

· Perdida de piezas dentarias de un total de 28

· Perdida de soporte periodontal en relación a la edad

· Condiciones sistémicas o genéticas

· Factores ambientales, como fumar.

· Diabetes como un parametro de indicador de riesgo

· Estado dental-factores sistemicos (factores iatrogenicos, compromiso de furca, sitios retentivos de placa)

· Caracteristicas (genetica, edad, sexo, estres, estado socioeconomico)

En base a este análisis se va a determinar el grado de frecuencia de las terapias de soporte[ii]

· Bajo riesgo:1 TPS al año

· Moderado riesgo 2 TPS al año

· Alto riesgo 3 o 4 TPS al año

Las acciones a realizar en estos controles son:

· Motivación del paciente

· Remoción de la placa supra y subgingival

· RAR selectivo en caso de que uno detectara progresión de la enfermedad

· Control de factores de riesgo

Prótesis Removible [iii]

Los portadores de prótesis deben concurrir para control periódico cada 6 meses, si bien existen factores que obligan a programar visitas más frecuentes como:

· Presencia de enfermedad paradencial

· Alto riesgo de caries

· DTM

· Avanzada reabsorción alveolar

· Necesidad de refuerzo de motivación para la higiene

· Casos desfavorables con alto potencial traumático del soporte protético

· Aparatos complejos

Los controles periódicos tienen como objetivo:

· Asegurar el correcto funcionamiento

· Evitar los riesgos potenciales derivados del uso dela prótesis

· Realizar los ajustes y las reparaciones necesarias para compensar el desgaste del aparato y los cambios del terreno

Durante estas visitas periódicas se realizara

· Profilaxis oral

· Refuerzo de instrucciones de higiene oral y de la prótesis

· Examen para detectar lesiones nuevas enlos dientes

· Evaluación periodontal

· Examen de los tejidos blandos de la cavidad oral

· Examen radiográfico de los dientes cada año o año y medio

· Evaluación de la retención de la prótesis y eventual regulación de los brazos activos de los retenedores

· Evaluación de la función de soporte de los tejidos blandos y eventual ajuste de las bases.

· Evaluación de la oclusión y eventual ajuste oclusal

· Limpieza química y mecánica de la prótesis

Control Riesgo Cariogénico

La frecuencia de citas de revisión o tratamientos, va a depender de la evaluación del riesgo del pacientes de desarrollar nuevas lesiones. Una evaluación completa de caries debe considerar factores como la experiencia de caries pasada y actual, la dieta, la exposición a fluoruros, la presencia de bacterias cariogénicas, el estado de la saliva, la historia médica, factores de comportamiento las características médicas, etc

Bajo riego de caries: En general, necesita menos supervisión de profesionales, la frecuencia de exploración radiológica es menor, con radiografía bitewing cada 24 a 36 meses.

Pacientes de moderado riesgo de caries: En general, requieren radiografías más frecuentes, bitewing aproximadamente cada 18 a 24 meses

En estos controles se realizan intervenciones en los factores de riesgo, tales como asesoramiento de dieta

· instrucción de higiene oral

· uso de enjuagues fluorados.

· uso de sellantes como medida preventiva

Pacientes de alto riesgo de caries: La frecuencia de los exámenes periódicos se incrementa y la evaluación radiográfica con radiografías bitewing puede ser deseable cada 6 a 2 meses.

Prótesis Fijas[iv]

Según el procedimiento sugerido por Bottini y Brunetti, los plazos para el mantenimiento en prótesis fijas:

1ª sesión 1 semana despeus de la cementación

2ª sesión 1 mes después de la cementación

3ª sesión 3meses después de la cementación

4ª sesión 4 meses después de la cementación

5ª sesión 12 meses después de la cementación

6ª sesión: anual

Otro criterio es revisar en los mismos plazos del control de la caries y enfermedad periodontal.

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[i] Niklaus P.Lang, Maurizio S. Tonetti. Periodontal risk assessment (PRA) for Patientes in supportive periodontal therap (SPT). Oral Health PrevDent.2003;1:7-16

[ii] Clase Terapia periodontal de soporte (TPS) o terapia de mantenimiento. Universidad de Chile; Departamento de periodoncia;2009

[iii] Melchor G..Protesis parcial removible Clinica y laboratorio. Uruguay: Ed Bocage/Feuer;2009

[iv] Elio Mezzomo. Rehabilitación oral para el clínico. 3ª edición. Brasil:Editorial Sattnos Livraria;1997