¿Cambiaría en algo su respuesta si el paciente tiene capacidad intelectual disminuida y quien solicita el tratamiento es el tutor?

Primero se debe empezar por analizar el caso clínico, desde un punto de vista del examen clínico y su complementación respectiva con los exámenes solicitados que podríamos considerar básicos para evaluar en profundidad el caso. Luego de eso, si nuestro diagnóstico señala que no hay razones biológicas que justifiquen la decisión de acceder a lo solicitado por el paciente (o en este caso el tutor), le explicaremos las vicisitudes que resultarían al ejecutar su petición.

De ser un paciente limitado la respuesta no cambiaría en lo absoluto. Pues los principios que rigen nuestras decisiones ante un caso clínico son los mismos para todos y en todas las circunstancias. No estaríamos respetando la Ética de Mínimos, que se considera básico en el deber ser, si realizáramos lo que el tutor solicitara, pues el principio de Justicia no se respetaría.

El principio de Justicia señala que se tiene la obligación ética de dar a cada cual lo que le corresponde (según su necesidad)[i] y al acceder a lo solicitado no se estaría respondiendo a una necesidad, pues no hay un móvil de tipo funcional ni biológico que motive al paciente.

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[i] Dra. María Angélica Torres-Quintana, Dra. Macarena Miranda V., Dr. Fernando Romo O. Bioética y Odontología General. Revista Dental de Chile 2009;100 (2) 32-37

Indice de mantenimiento integral para pacientes adultos en odontología

http://www.fileden.com/files/2011/10/16/3210053/My%20Documents/Un%20%C3%ADndice%20de%20mantenimiento%20integral%20para%20pacientes%20adultos%20en%20odontolog%C3%ADa.pdf

Cuándo un paciente está de alta? 2

Un paciente debe darse de alta cuando su tratamiento ha terminado, y esto depende del tratamiento efectuado.

1. Resolución de urgencias: ausencia de dolor e infección

2. Tratamiento quirúrgico: alveolos en procesos de cicatrización normal, o ya cicatrizados

3. Tratamiento periodontal: controlar características de encía, Índice de placa, % sangrado, movilidad y compromiso de furcas, técnica de Higiene. Para dar un alta periodontal es necesario terminar la fase activa pero no volver a realizar sondaje porque se rompen las fibras que se están insertando. A los tres meses se deben controlar características clínicas, índice de placa e índice de sangrado. Solo 6 meses después se podría sondear para controlar los sacos, y revisar si aun quedan sitios activos.

4. Tratamiento endodóntico: para dar un alta desde el punto de vista endodontico se debe tener el Control de Obturación, donde muestre la OBC homogénea, de largo apropiado y bien compactada. Además, la pieza dentaria debe estar en Silencio Clínico (paciente relata que no ha tenido molestias, sin dolor a la percusión ni a la palpación del fondo de vestíbulo).

5. Terapia oclusal

6. Operatoria: controlar la oclusión, adaptación marginal, puntos de contacto, color en piezas anteriores, y pulido.

7. Tratamiento protésico:

a. En PR: cuando la prótesis ha sido instalada y se han hecho controles para solucionar molestias que la prótesis podría haber causado.

b. En PF: después de cementado las prótesis se realiza control con chequeo de la oclusión. Luego se puede dar el alta.

STEFAN RENVERT Y G. RUTGER PERSSON Tratamiento periodontal de Mantenimiento Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 11, 2005, 179-195

Manual de Operatoria Clínica 2010.

Clase Prótesis Removible. Intalación y Controles 2010

Clase Endodoncia. Obturacion Dr Mauricio Garrido. 2010

EL PRONÓSTICO: UN COMPROMISO ÉTICO FUNDAMENTAL PARA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

El proceso que hace posible el consentimiento informado se fundamenta en una serie de encuentros dialógicos entre el odontólogo y el paciente. De todos los apartados que componen la historia clínica, el pronóstico, al hacer el enlace entre el diagnóstico y el plan de tratamiento, proporciona valiosa información para que el profesional pueda compendiar en el formato de asentimiento la propuesta terapéutica, especificando beneficios y riesgos. El curso de los eventos que debe seguir el odontólogo para concluir con la firma del formato de consentimiento puede sintetizarse, más o menos, de la siguiente manera: definir el problema —como paso inicial para la exploración clínica—; elaborar el diagnóstico —o apreciación del estado de salud—; diseñar el plan de tratamiento —aportando las diferentes opciones terapéuticas con objetivos definidos—; formular el pronóstico —como la mejor forma de anticipar resultados satisfactorios o posibles eventos adversos—; formalizar el asentimiento —como la base legal de la anuencia—; limitar el acto clínico —sólo a los procedimientos acordados y en las zonas del organismo, previamente determinadas—; replantear el plan de tratamiento —cuando, durante el transcurso de la atención, se presente algún incidente que pueda modificar la propuesta inicial.

http://revinut.udea.edu.co/index.php/odont/article/view/3099/2871

¿Qué evaluamos en los Controles?

Basados en los datos recabados en la ficha clínica y luego de realizar un tratamiento odontológico, podremos establecer la periodicidad de los controles a los tratamientos efectuados. El o los controles efectuados a nuestros pacientes estará directamente ligado a que procedimiento efectuamos en ellos.

En el caso de los tratamientos integrales y tal como lo sugiere Alvarado G.[i] para establecer un criterio de controles periódicos evaluaremos procedimientos: Periodontales, Protésicos, Restauradores, Endodónticos, el Índice de Higiene Oral y las condiciones de las ATMs.

Si de jerarquías se trata, la evaluación de la salud periodontal es la piedra angular de todo tratamiento integral[ii], pues se considera un elemento fundamental para el éxito de todo tratamiento. Al finalizar el tratamiento periodontal sería deseable realizar una evaluación de riesgos de cada paciente, ponderando factores como:

· Sangrado al sondaje.

· Número de sitios con más de 5 mm de Profundidad al Sondaje (con mayor severidad).

· Número de dientes perdidos.

· Su condición de Fumador y cantidad de cigarros/día.

· Paciente enfermo por Diabetes y nivel de control metabólico.

· Índice de Placa Bacteriana.

· Características de la Encía.

A partir de los datos recabados anteriormente podremos establecer el perfil de riesgo del paciente y la frecuencia de las terapias de soporte para el Enfermo Periodontal.

De la mano con lo anterior tenemos que ser capaces de evaluar la higiene oral de nuestros pacientes, haciendo énfasis en el refuerzo de la instrucción de higiene oral y en ocasiones, de acuerdo a alguna condición especial que presente el paciente, prescribir elementos coadyuvantes que permitan conservar la salud del sistema masticatorio.

En lo que respecta a tratamientos Restauradores debemos basarnos en los criterios RYGE[iii] para evaluar el desempeño y calidad de las restauraciones recientes ó bien definir la necesidad de reparar o reemplazar una restauración antigua.

Para evaluar los tratamientos rehabilitadores en base a Prótesis Fijas debemos enfocarnos en las pruebas clínicas, las cuales resultan fundamentales para determinar la calidad de la rehabilitación, como lo son las pruebas de:

Adaptación Marginal:

Donde evaluamos en las Prótesis Fijas:

· Ajuste.

· Contorno

· Extensión.

Anclaje:

· Adaptación.

· Retención.

· Estabilidad.

En lo que respecta a los tratamientos en base a Prótesis Removibles evaluamos en el aparato Protésico: Soporte, Retención y Estabilidad. Y la integridad de los pilares.

En los tratamientos Endodónticos evaluaremos: la presencia o no se signos y síntomas peri-apicales post-tratamiento endodóntico.

Para concluir, es sin duda fundamental evaluar las Articulaciones Temporomandibulares, Neuromusculatura y la oclusión. Cualquier alteración que atente contra la estabilidad del sistema y generada por nuestro actuar, tendrá eventualmente su expresión como signos y síntomas en dichas estructuras. Si está alteración se mantiene, podría ocasionar consecuencias serias y perpetuarse en el tiempo llevando al paciente a un estado patológico impactando seriamente su calidad de vida.

La pesquisa precoz de signos y síntomas asociados a una determinada estructura u órgano, junto con su diagnóstico oportuno y acertado, son esenciales para proteger la salud del sistema estomatognático de nuestros pacientes.

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[i] Alvarado G, Betancourt D, Vallejo D. Un índice de mantenimiento integral para pacientes adultos en odontología. Colombia Médica Vol. 32 Nº 3, 2001

[ii] Malamet KA. Periodontics and prosthodontics: Goals objectives and clinical reality. J Prost Dent 1992; 67:259-263.

[iii] G. Moncada, E. Fernández, J. Martin, MJ. Caro, C. Caamaño, I. Mjor, V. Gordan. Longevidad y Causas de Fracaso de Restauraciones de Amalgama y Resina Compuesta. Revista Dental de Chile

2007; 99 (3) 8-16.

¿En qué Influye la Experiencia Clínica en el Pronóstico?

El pronóstico es la predicción de la duración, curso y terminación de una enfermedad, con tratamiento o sin él; debe determinarse después de hacer el diagnóstico y antes de iniciar el tratamiento.[1]

La experiencia clínica influye de manera tanto consiente como inconsciente en nuestros pronósticos, ya que evocamos a nuestros éxitos y/ fracasos pasados tanto para confeccionar nuestros diagnósticos, planes de tratamiento y pronósticos.

La asignación del pronóstico se ha hecho durante muchísimo tiempo de manera subjetiva según la opinión del experto tratante; porque aunque los textos clásicos suelen nombrar un conjunto de variables que influencian el pronóstico, cada lector según su experiencia personal interpreta y le da valor diferente a cada una de ellas.[1]

En la actualidad la odontología basada en evidencia nos entrega herramientas para que en vez de basar nuestros diagnósticos, plan de tratamiento y pronósticos en la experiencia clínica y opinión de expertos lo hagamos en base a la última y más confiable evidencia disponible.

Dentro de los postulados de la odontología basada en evidencia encontramos que la experiencia clínica y el desarrollo de los instintos clínico (particularmente los referidos al diagnóstico) constituyen una parte decisiva para llegar a ser un profesional competente. Sin embargo, es preciso ser cauteloso en la interpretación de la información deducida de la experiencia clínica y de la intuición, la que en ocasiones, es engañosa.[2]

La idea tradicional de experiencia clínica dada por la capacidad de valorar o medir el estado clínico del paciente, conseguir el diagnóstico y el pronóstico y saber cómo administrar un tratamiento, requiere ahora de otras herramientas y mayor conocimiento ante tantas opciones disponibles.[3]

Podemos concluir entonces que si bien la experiencia clínica influye en nuestro pronóstico no debe constituir un sesgo, hay que tener en consideración que cada caso clínico es único y utilizar toda la evidencia disponible que esté a nuestro alcance para confeccionar nuestro pronóstico de manera más certera.

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[1] Botero L, Vélez M, Alvear F. Factores de Pronóstico en Periodoncia. Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia. 2008; 19 (2) 69-79.

http://aprendeenlinea.udea.edu.co/revistas/index.php/odont/article/view/2230/1800

[2] Uribe S. ¿Qué es la Odontología Basada en Evidencia? Revista Facultad de Odontología Universidad de Valparaíso;2(4):281-7, oct. 2000.

http://www.infomed.es/agcoi/que_es_la_obe.pdf

[3] Carrasco A, Brignardello R. Odontología Basada en Evidencia. Revista Dental de Chile. 2008; 99 (2) 32-37.

http://www.revistadentaldechile.cl/temas_ago08/PDF%20NOV%2007/Evidencia.pdf

Causas de fracasos y complicaciones en rehabilitacion oral

En todo tipo de restauración existe la posibilidad de complicaciones que pueden generar el fracaso del tratamiento realizado, por esto es de vital importancia conocer su frecuencia y causas con el objetivo de evitarlas. a continuación se hace un resumen de las complicaciones más frecuentes que se producen en las rehabilitaciones más frecuentes en odontología:

Prótesis Fija

Coronas unitarias:

Las causa más frecuentes de fracasos de prótesis unitarias, durante los primeros 4 años son: la necesidad de un retratamiento endodóntico (3%), fractura de porcelana (3%), perdida de soporte óseo (2%), enfermedad periodontal (0,6%) y caries (0.4%).[1]

Puentes:

En el caso de los puentes al hacer el mismo análisis de comparación, sobre las complicaciones más frecuentes que se pueden presentar durante los primeros 4 años, encontramos que:

La complicación más frecuente es la caries dental que se da en un 8% de los puentes, seguido de la necesidad de retratamiento endodóntico y la pérdida de retención con un 7%. Luego de estas se encuentran la estética (6%), la enfermedad periodontal (4%), la fractura de una pieza dentaria (3%) y finalmente la fractura del póntico (2%).1

Prótesis removible:

En el caso de las prótesis removibles las complicaciones más frecuentes son principalmente por las fuerzas que se ejercen tanto a nivel de las piezas dentarias que funcionan como pilares como de los rebordes alveolares y se manifiestan con una hipermovilidad de las piezas que son sometidas a cargas transversales y el desplazamientos de estas, lo que generará contactos prematuros y la alteración del plano oclusal. A nivel de los rebordes residuales, producto de una carga excesiva se producirá una reabsorción del tejido oseo remanente, además de lesiones en la mucosa que los recubre.[2]

En este tipo de rehabilitaciones existen otro tipo de complicaciones, más asociadas a con la invasión de espacios y contacto con tejidos que produce la prótesis removible. Entre estos podemos encontrar nauseas, alteraciones fonéticas y dificultades en la masticación, esto además de la permanente sensación de cuerpo extraño a la que se debe adaptar el paciente.

Prótesis sobre implantes:

Existe un gran numero de complicaciones clínicas asociadas con prótesis sobre implante. La literatura identifica 6 categorias: Complicaciones quirúrgicas, perdida de implantes, perdida ósea, daño en tejidos blandos periimplantarios, complicaciones mecánicas y complicaciones estéticas y fonéticas. [3]

Las principales causas de fracasos a corto plazo son: un sobrecalentamiento, contaminación o trauma durante la cirugía, una mala calidad o cantidad de hueso en la zona en que se instalara el implante, falta de estabilidad primaria o una mala indicación de carga inmediata.[4]

El rango de pérdida de implantes va desde un 19% que se produce en sobredentaduras maxilares a menos de un 3% en coronas unitarias. 3

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[1] Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JY. Clinical complications in fixed prosthodontics. J Prosthet Dent. 2003 Jul;90(1):31-41.

[2] Mallat Desplats, Ernesto. Prótesis parcial removible y sobredentaduras. Madrid, Elsevier, D.L. 2003.

[3] Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JY. Clinical complications with implants and implants protheses J Prosthet Dent. 2003 Aug;90(2):121-32.

[4] Liran Levin. Dealing with dental implant failures J. Appl. Oral Sci. vol.16 no.3 Bauru May/June 2008

¿Con qué frecuencia se deben realizar los controles post tratamiento?

La frecuencia de los controles post tratamiento será determinada, según el enfoque de riesgo, de acuerdo al criterio que se utilice durante su evaluación inicial. La frecuencia con que comúnmente se cita a controles a los pacientes depende mucho del tipo de paciente, sus características sistémicas y su estado bucal (COPD, acumulación de PB, riesgo cariogénico según dieta u otros indicadores), donde se usa por ejemplo, el programa cariogram, el cual evalúa el riesgo cariogénico de cada paciente y de acuerdo a él, el odontólogo puede estimar la frecuencia de controles odontológicos posteriores. El Cariograma sólo expresa el riesgo global de caries. No tiene en cuenta problemas como la fractura de dientes u obturaciones, o las alteraciones de color que pueden requerir nuevas obturaciones.[1]

Existen también flujogramas que nos permiten, de acuerdo a determinados criterios como son la presencia de lesiones de caries activas, el índice de placa y la presencia de tártaro, estimar de forma rápida y sencilla la frecuencia de los controles como se muestra en el siguiente diagrama.[2]

Por otro lado, con el fin de objetivar la frecuencia de los controles en el paciente, se ha desarrollado el índice de mantenimiento integral (IMI).[3]

Este IMI fue creado con el propósito de contar con una herramienta útil en la valoración objetiva de la salud oral de las personas que vuelven a examen de control una vez terminado el tratamiento integral y está diseñado en base a subíndices para que de esta forma sea simple, práctico, de fácil aplicación y que provea datos significativos.

Este índice evalúa 5 aspectos (subíndices):

• Periodoncia

• Restauración

• Endodoncia

• Higiene oral

• ATM

A cada una de las áreas se le asignan tres opciones: 1, 2 y 3, donde:

Ø 1 à representa una condición buena o aceptable

Periodoncia	Sacos de hasta 4 mm
Restauración	Adaptación estética y morfofunción aceptables
Endodoncia	Ausencia de signos y síntomas de alteración pulpar o periapical
Higiene oral	Índice de placa menor o igual a 20% de superficies
ATM	Sin signos ni síntomas de disfunción articular

Ø 2 à una condición regular

Periodoncia	Sacos de hasta 5 o 6 mm
Restauración	Adaptación aceptable alteración en la estética o morfofunción
Endodoncia	Presencia de signos o síntomas de alteración pulpar o periapical en dientes sin tratamiento endodontico previo
Higiene oral	De 21 a 50% de superficies
ATM	Con signos pero sin síntomas de disfunción articular

Ø 3 à una condición deficiente

Periodoncia	Sacos de más de 6 mm
Restauración	Adaptación inaceptable sin importar los demás criterios de evaluación.
Endodoncia	Presencia de signos o síntomas de alteración pulpar o periapical en dientes con tratamiento endodontico previo
Higiene oral	Más de 50% de superficies
ATM	Con signos y síntomas de disfunción articular

Además a cada área se asigna un coeficiente de multiplicación, de la siguiente manera: periodoncia (P): 10, restauración (R): 10, endodoncia (E): 3, higiene oral (H): 21 y ATM (A): 3.

Al multiplicar el valor obtenido para cada subíndice por su coeficiente respectivo se obtiene el porcentaje que corresponde a cada área, y la suma de estos porcentajes define el tipo de paciente de la siguiente forma:

ü Paciente tipo I: < 36%

ü Paciente tipo II: 37%-53%

ü Paciente tipo III: 54%-76%

ü Paciente tipo IV: > 76%

En base a la clasificación obtenida, según el índice de mantenimiento integral (IMI) para pacientes adultos en odontología, se sugiere el intervalo de las citas de control para cada paciente de la siguiente manera:

ü Paciente tipo I: entre 6 y 12 meses

ü Paciente tipo II: cada 4 meses

ü Paciente tipo III: cada 3 meses

ü Paciente tipo IV: entre 30 y 45 días

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[1] Bratthall, D; Hänser Petersson, G; Stjernswärd, JR. Cariogram, Manual. Internet version 2.01. 2004. Pp, 1-51.

[2] Agudelo, C; Rodriguez, M. Guía 7: Guía para la Protección específica de la caries y la enfermedad gingival. Pp, 380-415.

[3] Alvarado, G; Betancourt, D; Vallejo, D. Un índice de mantenimiento integral para pacientes adultos en odontología. Colombia Médica vol.32. 2001. Pp. 133-136.

¿Cuándo un paciente está de alta?

Es una de las preguntas fundamentales, ya que conlleva la finalización de un proceso junto a nuestro paciente y será lo que finalmente se valorara por parte del mismo.

[1] Existen distintos tipos de alta considerando distintos factores como el comportamiento del paciente, posibilidad de término del tratamiento, complicaciones, etc.

Alta terapéutica: se producirá en el momento en el que se hayan alcanzado total o parcialmente las etapas del plan de tratamiento establecido ^­­1.

Alta derivada: cuando el paciente es derivado a otro dispositivo antes de finalizar el tratamiento, por causas familiares, sanitarias o judiciales, ajenas al paciente y al equipo. Cuando finalice esta circunstancia, el paciente podrá continuar su tratamiento en el mismo recurso o en otro si se cree conveniente ¹.

Alta voluntaria: el paciente solicita el alta sin finalizar el proceso terapéutico. Consiste en el reconocimiento de su derecho a no aceptar el tratamiento prescrito, proponiéndole, en ese caso, la firma del alta voluntaria, salvo cuando exista riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias o cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo ¹.

Alta disciplinaria: cuando el paciente, por inasistencia al tratamiento o no adherencia a él, genera que sea imposible llevar a cabo el tratamiento rehabilitador necesario ¹.

Al término de nuestro tratamiento, ya sea este de tipo peridontal, operatoria, protésico o una combinación de estos, daremos idealmente a un paciente de alta cuando se ha cumplido su plan de tratamiento y se han hecho los controles necesarios que nos aseguren que la rehabilitación que hemos hecho, otorga salud, estética, bienestar y confort a nuestro paciente [2]. Ahora también debemos tener en cuenta, que la enfermedad de caries no es sinónimo de lesión de caries, pues estas últimas se producen como consecuencia de la enfermedad. Por lo tanto el que haya ausencia de lesiones a su vez no indica la ausencia de enfermedad. Esta puede estar presente estar presente aunque nosotros hayamos realizado una rehabilitación funcional, y estética de las lesiones cariosas y tejidos adyacentes ². Similar es el caso de la enfermedad periodontal, ya que actualmente no hay un tratamiento definitivo capaz de curar la enfermedad, esto sumado a la naturaleza crónica de la enfermedad y a la incapacidad de los parámetros clínicos existentes para predecir la progresión de la enfermedad, no nos permite asegurar que el paciente se mantendrá sano o que se encuentra completamente sano al finalizar el tratamiento.

Todo esto repercute en que una vez esta dada el alta existan controles periódicos, los cuales se ajustarán al riesgo y las condiciones individuales de cada paciente.

Bibliografía

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[1] Germán Alvarado. Un índice de mantenimiento integral para pacientes adultos en odontología. Colombia Médica Vol. 32 Nº 3, 2001

[2] Stefan Renvert y G Person “tratamiento periodontal de mantención”